Tratamiento cognitivo conductual de la Fobia social

Dr. José Antonio García Higuera

Descripción en el DSM-IV

1. La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas (Criterio A).
2. La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B).
3. Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada (v. pág. 402). Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C),
4. puede que esto no suceda en los niños. En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D).
5. El diagnóstico puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laobrales y su vida social, o bien genera un malestar clínicamente significativo (Criterio E).
6. En las personas menores de 18 años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F).
7. El miedo o los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G).
8. Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se limitan a la preocupación por su posible impacto social (Criterio H).

Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, "loco" o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se darán cuenta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversación por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de una crisis de angustia (v. pág. 403). El enrojecimiento es muy típico de la fobia social. Anteriormente, en el DSM-III se describía así:

"Se presenta una marcada ansiedad anticipatoria si la persona se ve enfrentada con la necesidad de entrar en la situación social fóbica y evita normalmente dichas situaciones. De manera menos frecuente, la persona se fuerza a sí misma a aguantar la situación social fóbica, pero se experimenta con una intensa ansiedad. Normalmente, la persona teme que los otros puedan detectar señales de ansiedad en la situación social fóbica. Se puede crear un círculo vicioso en el cual el temor irracional genera ansiedad que a su vez deteriore la actuación, aumentando así la motivación para evitar la situación fóbica. La persona reconoce siempre que su temor es excesivo o poco razonable".

Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales y Focalizada cuando el temor se da en situaciones concretas.

Afecta al 2% de la población y se da con la misma probabilidad

en hombres que mujeres.

¿La fobia social es una enfermedad?

Hay que tener en cuenta que la fobia social es una entidad diagnóstica, es decir, una etiqueta en la que los profesionales incluimos conductas que se caracterizan por la evitación de situaciones sociales. La vida y la humanidad es más compleja. Así por ejemplo, junto a la fobia social aparece muy a menudo la depresión, frecuentemente ataques de pánico o crisis de angustia, y a veces el trastorno obsesivo compulsivo. Esta complejidad se debe a que de lo que estamos hablando es de conductas y no de enfermedades. Los psicólogos, en nuestra práctica clínica diagnosticamos, pero tenemos muy claro las diferencias de lo que hacemos con el diagnóstico de una enfermedad típica. Por ejemplo, una tuberculosis se diagnostica, primero en base a determinados síntomas, tos con emisión de sangre, cierta fiebre, cavernas en los pulmones, etc. que son debidos a una causa externa, la presencia del bacilo de Koch. En la fobia social no hay un agente externo que la produzca. Cuando un médico diagnostica enfermedades debidas al mal funcionamiento de algún órgano, se basa igualmente en síntomas externos que son manifestaciones de los problemas en ese órgano. Por ejemplo, si tuviéramos mal el corazón lo notaríamos en que nos cansamos al mínimo esfuerzo, nos ponemos morados, etc. etc. En el caso de la fobia social tampoco es así. Los que leen el diagnóstico y se sienten identificados piensan que les falla su autoestima, o que los neurotransmisores los tiene desequilibrados. Pero la autoestima no es un ente con existencia independiente de nuestra conducta, y los neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta y también se desequilibran debido a como nos comportamos. Lo que los psicólogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el problema, independientemente de su origen. Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos timidez. La diferencia desde el punto de vista clínico está en el impacto que tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando la vida personal o laboral está gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental reside en que el tímido acude a las situaciones en las que está incómodo, con mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace sistemáticamente, finalmente se le aplica la ley universal de la habituación y las situaciones se le hacen más soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar esas situaciones de manera sistemática o si acude se preocupa más de intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender, participar o hacer lo que tiene que hacer en esa situación.

Tratamiento

Curso Terapéutico de Aceptación

Los últimos avances en la terapia psicológica cognitivo conductual, en concreto la Terapia de Aceptación y Compromiso, nos enseñan que el tratamiento psicológico de la fobia social, como de todos los miedos, se basa en la aceptación, que es muy diferente de la resignación. Se trata de abrirse a las sensaciones y emociones desagradables mientras se centra uno en lo que realmente interesa en la situación. En el Curso Terapéutico de Aceptación I y II se muestran las leyes que rigen nuestros temores, nuestros pensamientos y nuestras emociones, junto con una serie de ejercicios graduados para poder aceptarlos y seguir una vida plena. Cuando aceptamos nuestros miedos sin retroceder, nuestra vida cambia y comprobamos, quizás con asombro, que no son eternos y que se produce una habituación. Los hombres somos la especie que mejor se habitúa a cualquier ambiente o situación, por ejemplo, si nos damos golpes sistemáticamente en el canto de la mano, finalmente se hará callo, nos habituaremos a ello y seremos buenos karatekas y los golpes dejarán de dolernos. De la misma forma, si se enseña a la persona a comportarse en las situaciones temidas y después a dejar de evitarlas y poner en práctica lo aprendido de forma reiterada, se habitúa, hace callo y su ansiedad se reduce a niveles normales. El Curso no es una terapia, sino un entrenamiento básico para enfrentarnos a nuestros miedos, sean cuales sean y vivir nuestros procesos más internos de forma saludable. En la parte de esta página que viene a continuación se muestran de forma muy esquemática las líneas específicas del tratamiento psicológico de la fobia social.

Detalles del tratamiento específico de la Fobia social

·Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposición, es decir, acudir a las situaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que hacer y entrenando para no evitar la ansiedad. Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades sociales necesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que las básicas son las siguientes:

Habilidades Sociales
1.Iniciar y mantener conversaciones 2.Hablar en público 3.Expresión de agrado, amor y afecto 4.Defensa de los propios derechos 5.Pedir favores 6.Rechazar peticiones 7.Hacer cumplidos 8.Aceptar cumplidos	9.Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo 10.Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado 11.Disculparse o admitir ignorancia 12.Petición de cambios de la conducta de otros 13.Afrontamiento de las críticas.

Evaluación del problema

Personas moduladoras

• Amigos del mismo sexo
• Amigos del sexo opuesto
• Relaciones íntimas (pareja)
• Padres
• Familiares
• Personas con autoridad
• Compañeros de trabajo
• Contactos de consumidor
• Profesionales
• Niños

Características particulares del problema

Habilidades de comunicación

Verbales

1. Paralingüisticos : Volumen, Entonación, Fluidez, Tiempo de habla
2. Contenido:
   • Habla egocéntrica,
   • Instrucciones,
   • Preguntas.
   • Comentarios,
   • Charla informal,
   • Expresiones ejecutivas,
   • Costumbres sociales (saludos, despedidas, etc.),
   • Expresión de estados emocionales,
   • Mensajes latentes.
   • Apropiado
   • Reforzante

No verbales

1. Expresión facial: Sonrisas. Expresión y exposición.
2. Corporales: Movimientos de las manos Postura Pies Automanipulaciones Distancia Contacto físico Apariencia personal Movimientos de cabeza.

Voz:

1. Volumen, tono, timbre, claridad, velocidad, énfasis, fluidez, uhms, ehs, pausas y vacilaciones

Miedo a los síntomas

Tiene una gran Importancia el miedo a los síntomas de ansiedad para la permanencia de la fobia social.

• Tragar
• Sudar
• Rubor
• Temblores
• Problemas con la voz
• Tartamudeo
• Temblores
• Disfonías.
• Problemas circulatorios (rubor) No importa que se le vea o no, si lo siente. (Cara rara)

Trastornos cognitivos. Ideas irracionales.

• Atribución a la personalidad en lugar de a la situación. (Espectador):
• La ansiedad les lleva a estar muy atentos a ella para intentar evitarla y no se enteran de lo que se les dice lo que implica un mal desempeño social. Son espectadores de sí mismos.

Ejemplos

• Van a darse cuenta de que estoy nervioso
• Si se dan cuenta de que estoy nervioso, se van a preguntar por qué.
• Van a pensar que soy un tipo raro
• Van a comentar con el resto del grupo mi nerviosismo
• Me van a rechazar a causa de mi falta de naturalidad
• Mi problema siempre es el peor y justifica el rechaz

Relación con otros trastornos:

Trastorno de la personalidad por evitación

Es indistinguible de la fobia social generalizada según lo define el DSM-III-R

Trastorno de personalidad esquizoide

Se diferencia del trastorno de la personalidad por evitación porque la evitación no es debida a ansiedad, el equizoide no está interesado en relacionarse con los demás.

Otros trastornos con componente de ansiedad social

Dismorfofobias: Los demás también rechazan el propio cuerpo. En casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un aspecto social, como la agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho la terapia interpersonal trata con éxito muchos trastornos como depresión, anorexia, bulimia, etc. actuando solamente sobre las relaciones interpersonales.

Técnicas aplicadas en el tratamiento

• Exposición en vivo y en la imaginación
• Entrenamiento en habilidades sociales
• Relajación aplicable en situaciones sociales
• Reestructuración cognitiva

Tratamiento en grupo

Ventajas:

1. Comprueban que no son únicos Se dejan de ver raros socialmente,
2. Aprendizaje vicario
3. Independencia del paciente, es él quien se resuelve los problemas no tiene que esperar la guía personalizada del terapeuta.
4. Compromiso público para el cambio. Existe la presión grupal al cambio.
5. Motivación al cambio por el éxito de los demás. Les ayuda a creer en las técnicas que se emplean.
6. Es un laboratorio de las relaciones sociales. Se puede interrumpir y analizar un pensamiento o una acción.
7. Beneficio de que hay otras personas para crear situaciones sociales diversas.
8. Permite por ejemplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para la habituación
9. Se puede mantener el rechazo o el hecho de reconocer el síntoma de ansiedad que no se da en la situación social. Casi nunca a nadie se le dice te has puesto colorado en una situación social.

Tratamiento en grupo

TÉCNICAS EMPLEADAS

• Exposición a situaciones temidas
• Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales
• Modelado
• Técnicas cognitivas
  • Reestructuración
  • Inoculación al estrés
  • Resolución de problemas
  • Etc.
• Técnicas de manejo de ansiedad
  • Entrenamiento en aceptación, muy conveniente para saber como enfrentarse a la ansiedad y al miedo.
• TAREAS EN CASA

ORGANIZACIÓN DEL GRUPO

Estructurado:

Se realizan una serie de sesiones con contenido fijado para entrenar en determinados aspectos. (Relación entre los pacientes muy controlada).

Semiestructurado:

El contenido de las sesiones se adaptan los ejercicios a las necesidades concretas de los participantes.

No estructurado:

Se establece una relación parecida a la de un grupo de amigos. (Comidas, cenas, tomar cañas, ...)

ORGANIZACIÓN DE UNA SESIÓN DE GRUPO

Semanal de 1.5 horas Tres tiempos:

1. Entrenamiento en relajación aplicada a situaciones sociales
2. Revisión de tareas para casa
3. Ejercicios concretos
   • para apoyar las tareas en casa
   • Para enfrentar o entrenar algún aspecto en particular

Aplicación

1. Diseño particular en cada sesión
2. Concepto de exposición como riesgo de que pase algo.
3. Graduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena fuente de información
4. Seguimiento

Ventajas

1. Generalizan a situaciones fuera del grupo
2. Dan autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del grupo

Ensayo de conducta Ejemplos de ejercicios en grupo: exposición a situaciones diferentes

• El encuentro con extraños.
• El contacto con personas que tienen atractivo sexual para ti.
• Situaciones en las que hayas cometido un error.
• Situaciones en las que te sientes criticado.
• Interacciones con figuras de autoridad.
• Situaciones en las que te sientes herido o alguien se ha enfadado contigo.
• Situaciones en las que corres el riesgo de rechazo o fracaso.
• Conversaciones con padres o con alguien que puede mostrar desaprobación.

Insomnio: Tratamiento cognitivo conductual

Dr. José Antonio García Higuera

El insomnio

Se ha considerado el insomnio como un síntoma de otro tipo de trastornos, pero Harvey (2001) afirma que el insomnio se da más frecuentemente en personas sin ningún otro problema, por eso su tratamiento como elemento aislado es importante, incluso cuando acompaña a algún otro problema, su mejora influye de manera importante en la solución de los trastornos a los que se asocia. Esta autora considera que se ha demostrado también en diversos estudios longitudinales que la presencia del insomnio puede llegar a precipitar problemas diversos como la depresión, ansiedad, etc.

Definición de insomnio

El DSM-IV define el insomnio primario como una queja que dura al menos un mes de dificultades en iniciar o mantener el sueño o de que este no sea reparador (APA, 1994). En la definición del DSM-IV se hace hincapié en el hecho de que exista la queja porque se ha comprobado que con patrones de sueño similares unas personas lo viven sin problema, porque no achacan a la falta de sueño sus dificultades y fatigas diarias, mientras que otros sí lo hacen (Espie, 2002). Hay muchas formas de insomnio: tardar demasiado tiempo en dormir, despertarse mucho antes del momento de levantarse, despertarse muchas veces por la noche o tener la sensación de que no se ha dormido bien y no se ha descansado.

El insomnio como incapacidad de conciliar el sueño normal

Espie (2002) propone un modelo para entender el insomnio como un fallo de los mecanismos  que llevan a conciliar el sueño normalmente, por ello parte de un modelo de la forma en que se desencadena el sueño. Para este autor, dormir bien es una función automática que se desencadena asociada a factores como:

1. Una situación fisiológica determinada, es decir, un cansancio interno.
2. Un momento del día, que es generalmente la llegada de la noche.
3. Un ambiente adecuado, como una cama y una habitación agradables.

Estos estímulos, internos y externos, facilitan:

1. Una desactivación fisiológica, y
2. Una desactivación cognitiva que son necesarias para que el sueño se desencadene.

Cualquier fallo en estos elementos puede conducir a dormir mal una noche, pero si se rompe el automatismo se puede entrar en un proceso crónico que da lugar al insomnio. Dentro del modelo de Espie aparecen dos elementos básicos para conciliar el sueño:

1. El automatismo; porque el sueño aparece cuando quiere y no podemos hacer nada voluntario e inmediato para conseguirlo. Es más, se da la paradoja de que los esfuerzos para conciliar el sueño son uno de los principales motivos para no dormir; ya que pensar que no se va a poder conciliar el sueño y creer que por lo tanto no se va a estar lo suficientemente despierto para rendir al día siguiente, enfada al insomne y le lleva a redoblar sus esfuerzos para dormirse, pero un esfuerzo implica una activación que impide que se den las condiciones necesarias para dormir porque nos acerca a la vigilia.
2. La plasticidad. Además del automatismo Espie afirma que es importante la plasticidad que lleva a acomodarse a cambios en el sueño, puede ser un mal día o un cambio de residencia o un cambio en el horario de trabajo, etc. El que duerme bien se ajusta de tal manera, que primero no se preocupa por haber dormido un día mal y segundo el sueño de los días siguientes le permiten recuperarse fisiológicamente.

1. Restablecer las condiciones que disparan el sueño de forma automática y después
2. Lograr que se establezca el automatismo.

1. Conseguir unas condiciones fisiológicas adecuadas.
2. Mantener una ambiente propicio para el sueño.
3. Conseguir una desactivación física y cognitiva.

Finalmente para recuperar el automatismo se tiene que acudir al condicionamiento clásico de forma que los mecanismos anteriores se hagan de forma automática y sin ningún esfuerzo. Se trata de controlar los estímulos de forma que, por ejemplo, meterse en la cama desencadene por sí mismo el sueño. A continuación se muestran consejos que se pueden ayudar a conseguir esos dos objetivos.

Conseguir las condiciones adecuadas

Higiene del sueño: conseguir las condiciones fisiológicas adecuadas.

Para conseguir unas condiciones fisiológicas necesarias para el sueño es preciso adecuar nuestra conducta de forma que cambiemos los hábitos personales que nos alejan de ese objetivo. Así se prescribe:

1. Efectuar ejercicio moderado de forma continuada, pero no hacer ejercicio intenso justo antes de irse a la cama.
2. Controlar las variables fisiológicas antes de irse a la cama, no ir a la cama con hambre, sed, ganas de orinar, etc.
3. Llevar una dieta adecuada y no comer demasiado antes de irse a la cama.
4. Evitar la ingesta de café, te, colas, nicotina o cualquier estimulante del s.n.c. durante todo el día, pero sobre todo en horas cercanas al sueño.
5. El alcohol inicialmente aumenta la somnolencia y puede propiciar dormir 4 ó 5 horas, pero aumenta la probabilidad de despertarse en la segunda mitad de la noche. El metabolismo del alcohol consume mucho agua por lo que hay que evitar el exceso de alcohol para no despertarse con sed en medio del sueño.

Conseguir una ambiente adecuado: Control de estímulos físicos

1. Controlar el ambiente de la habitación, procurando que la temperatura de la habitación sea fresca y agradable, que no haya luz fuerte y que la humedad sea adecuada.
2. Controlar que la cama sea adecuada, que el colchón y el somier tengan la suficiente dureza y comodidad y que la ropa no sea escasa, excesiva o molesta.
3. Los ruidos son un factor importante distorsionador del sueño por eso hay que procurar que mientras se duerme exista un ambiente tranquilo y sin ruido.

La desactivación física: relajación

El método de relajación de Jacobson se ha utilizado clásicamente para propiciar el sueño ya que nos enseña a reducir la tensión muscular y por lo tanto propicia la desactivación fisiológica. Ahora bien, no se puede aplicar como una pastilla para dormir, es decir, hacer los ejercicios cuando no se duerme, porque no se cumple la condición indispensable para relajarse que es hacerlo sin un fin, porque en realidad la estamos convirtiendo en un esfuerzo para dormir y los esfuerzos no llevan ni a la relajación ni al sueño. Por eso se recomienda hacer los ejercicios de relajación en otro momento del día y con el objetivo exclusivo de aprender a distinguir cuando se está tenso y como relajarse. Los ejercicios de relajación de Jacobson incluidos en el "Curso Terapéutico de Aceptación", que están grabados en el CD1 son el medio ideal para potenciar la desactivación física. La respiración también es un buen método de relajación. El sueño se asocia a una respiración profunda, regular y abdominal que puede llevar a una desactivación fisiológica (Wilhelm et al, 2001). El ejercicio de la “s” silbante del "Curso Terapéutico de Aceptación" ayuda a aprender a regular la respiración, está grabado también en el CD1

La desactivación cognitiva

Los pensamientos y las preocupaciones son para algunos autores (Espie, 2002) el componente fundamental del insomnio. Se han estudiado el tipo de pensamientos que impiden el sueño y son aquellos a los que se dedica la persona que está en la cama y no duerme y se han identificado las siguientes clases: resolución de problemas diarios, preocupación acerca de no dormirse, los ruidos de la casa y otras condiciones de la habitación, y preocupaciones generales (Harvey, 2000). Otros estudios (Watts et al. 1994) plantean más de los pensamientos intrusivos que interfieren con el sueño como son tópicos triviales, pensamientos acerca del sueño, asuntos de familia y a largo plazo, planes y asuntos positivos, preocupaciones somáticas, trabajo y asuntos recientes. El problema que plantea el control de los pensamientos es que es irónico o paradójico (Wegner, 1994) porque se da un proceso de buscar pensamientos alternativos y otro en el fondo que chequea si se está consiguiendo o hay algún fallo y hace que el pensamiento aumente su frecuencia. Cuando queremos no pensar en algo el pensamiento pensamos en otra cosa y lo conseguimos, pero de pronto nos damos cuenta que lo hemos conseguido y que no hemos pensado en ello, con lo que de nuevo el pensamiento se hace presente. Se ha demostrado que querer dejar de pensar en algo lleva a un incremento de la frecuencia de ese pensamiento (ver por ejemplo, Wenzlaff, 2000). En consecuencia, para lograr la desactivación cognitiva, se han utilizado las siguientes técnicas:

1. La intención paradójica dando la instrucción de seguir todos los pensamientos que se están teniendo sin establecer ninguna lucha para evitarlos, incluso se escriben para materializarlos y hacerlos concretos, por supuesto se tiene que hacer fuera de la cama. Los ejercicios de Aceptación ayudan de forma muy signiticativa a aceptar la ansiedad que produce no dormir. (Ver "Curso Terapéutico de Aceptación")
2. También se ha propuesto la observación del pensamiento, es decir, darse cuenta de lo que se está pensando y dejarlo ir. Simbólicamente se puede imaginar que se mete el pensamiento en un frasco o que se le abre una puerta en la cabeza para que se vaya. Este ejercicio puede encontrarse en el CD1 del "Curso Terapéutico de Aceptación".
3. La meditación. Las técnicas mencionadas en el punto anterior, en realidad, son formas de meditación que tienen como resultado, que no objetivo, dejar la mente en blanco. En este sentido la utilización de un mantra o de una tarea cognitiva que nos requiera mucha atención y que no tenga relevancia afectiva, como decir el alfabeto al revés, puede ayudar a controlar los pensamientos.
4. La imaginación dirigida. Harvey A. G.(2001) propone que se utilice la imaginación dirigida a un pensamiento o imagen concreto que no sea excitante como medio para combatir pensamientos activadores en el momento del sueño.
5. La interrupción de la estancia en la cama cuando no se duerme también sirve para este fin, aunque su misión principal sea asociar la cama al sueño.

Como elementos concretos dentro de un tratamiento cognitivo conductual hay que señalar:

1. Acostumbrarse a hacer los planes del día por la mañana, evitando que la cama sea un elemento para planificar lo que obligatoriamente deja cosas pendientes y sin hacer (Harvey, L.; 2001).
2. Fichten et al. (2001) proponen para cambiar los pensamientos que son excitantes o angustiosos, ver TV o leer porque de esta forma se distrae la atención.
3. Estos mismos autores sugieren también que, puesto que hay influencia de las preocupaciones diarias que se dan en los momentos de vigilia, hay que resolver los problemas diarios para fomentar un sueño reparador.
4. Los ejercicios de meditación, relajación y aceptación, realizados fuera de la cama son un entrenamiento ideal para conseguir la desactivación fisiológica y cognitiva. En el "Curso Terapéutico de Aceptación"** se incluyen los ejercicios básicos que permiten llevar a cabo el plan incluido en estas páginas.

Consecución del automatismo: condicionarse a estímulos que desencadenen por sí mismos el sueño

Adecuar el sueño a un momento concreto del día

1. No echar ni sueñecitos ni siestas durante el día.
2. Mantener horarios regulares, tanto para levantarse como para acostarse. Levántese y acuéstese todos los días a la misma hora independientemente de si tiene sueño o no. Intentar dormir mucho una noche o estar demasiado tiempo en el lecho pueden interferir con el automatismo necesario para que se desencadene el sueño.
3. Establecer una serie de rutinas previas al sueño que activen el condicionamiento que lleva a automáticamente a la calma que es necesaria para el sueño. Por ejemplo, cierre la puerta, apague el gas, lávese los dientes, conecte la alarma y realice todas aquella tareas que sean necesarias para ese momento de la noche, hágalas siempre siguiendo el mismo orden.

La cama como elemento desencadenante del sueño

1. No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir o el sexo. No es aconsejable leer, ver la televisión, hablar por teléfono, discutir con su pareja, o comer en la cama.
2. Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la intención de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10 minutos), levántese y váyase a otra habitación. Dedíquese a alguna actividad tranquila hasta que empiece a sentirse adormecido y, en ese momento, vuelva a dormitorio para dormir.
3. Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia anterior. Hágalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este mismo procedimiento en el caso de despertarse a mitad de la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos. En el momento que se de cuenta de que está despierto o molesto levántese y repita el punto 3.
4. Por último y muy importante es ajustar el tiempo que se está en la cama al tiempo en que se está dormido. El punto anterior es ya un paso importante, pero hay que ir más lejos con la restricción del sueño: consiste en ajustar la cantidad de tiempo que se esté en el lecho con el que se está realmente dormido, acabando con la falacia de que cuanto más tiempo se esté en la cama más se duerme. Cuando el paciente duerme más del 90% del tiempo que está en la cama durante una semana se le permite que aumente el tiempo de estancia en la cama un cuarto de hora por el contrario si ésta es inferior al 80% se va reduciendo en la misma cantidad, hasta un mínimo de cuatro horas ( por ejemplo, si se duerme una media de 5 horas por noche en la semana de las 8 ó 9 pasadas en la cama, se comenzará estando un total de 5 horas en la cama, desde que se acueste hasta que se levante). Si durante una semana la eficiencia del sueño es mayor del 90%, (en el ejemplo si se durmiera una media de 4h 30min) se ampliaría el tiempo en la cama 15-20 minutos, adelantando por ejemplo la hora de acostarse; por el contrario si la eficiencia es inferior al 80% (en el ejemplo si se durmiera menos de 4 horas) se acortará el tiempo de estancia en la cama en 15 ó 20 min. Deben hacerse ajustes periódicos hasta una duración óptima del sueño.

Reestructuración cognitiva, alterando los pensamientos y creencias sobre el sueño.

Hay pensamientos y creencias que hay que poner en cuestión porque no favorecen la conciliación del sueño, por ejemplo:

1. Considerar que el sueño es tiempo perdido y que su único objetivo es en función de conseguir la reparación física necesaria para seguir rindiendo al día siguiente.
2. Sobrevalorar las consecuencias de tener sueño sobre el rendimiento diario. Hay que darse cuenta de que con sueño se pueden atender todas las obligaciones diarias y si no se hacen lo más probable es que sea debido a las dificultades inherentes a la tarea o a la ansiedad que genera y la falta de sueño es solamente un factor más y desde luego no es el determinante.

Conclusión

La Asociación Americana para los Trastornos del Sueño ha reconocido como tratamiento que ha demostrado su eficacia el control de estímulos y la Academia Americana de Medicina del Sueño ha publicado los métodos no farmacológicos de tratamiento del insomnio y ha incluido en ellos el tratamiento cognitivo conductual, basándose en los estudios de Morin y colaboradores (Morin el al., 1999; Morin et al., 1994) que ha analizado todos los experimentos realizados llegando a la conclusión de que el tratamiento cognitivo conductual ha demostrado de manera suficiente su eficacia. El control de estímulos viene planteado por el tiempo, el ritmo circadiano es un elemento importante, el ambiente de la habitación y la misma cama hace que en el que no es insomne se eliciten mecanismos de calma que propician el sueño. Una vez que se establece el sueño reparador sus efectos mantienen el proceso por un proceso de refuerzo positivo. Conciliar el sueño es un proceso pasivo por lo que no se puede uno esforzar en ello, cualquier esfuerzo que haga para dormir es un inhibidor el proceso automático que genera el sueño (Espie, 2002). Como se ha indicado, conseguir dormir es cuestión de aprender a NO HACER: no activarse, no pensar, etc. Cuando algo nos preocupa, no hacer nada para resolverlo es muy difícil, el Curso terapéutico de aceptación tiene la finalidad de aprenderlo. Es un curso a distancia y autoaplicado, con ejercicios que enseñan como dejar la lucha inútil que llevamos para conseguir el sueño, de forma que podamos descansar y conseguir una vida más plena.

Qué es la ansiedad

Dr. José Antonio García Higuera

Aspectos comunes de las emociones: angustia, miedo, inquietud, tensión, preocupación,...

Ansiedad sana y ansiedad patológica.

• Ansiedad sana: Miedos que nos preservan, miedos de ancestrales, miedos de desarrollo (oscuridad, separación, terrores nocturnos, etc.)
• Ansiedad patológica: Fobias (fobias sociales, agorafobia), obsesiones, manías, ansiedad generalizada.
  • Donde empieza lo patológico: ejemplo, miedo a la muerte vs hipocondría.

Control y ansiedad

• ¿Control de la ansiedad?

La terapia de aceptación y compromiso.

Visión desde ella de algunos métodos terpéuticos que se utilizan normalmente:

• Desensibilización sistemática
• Exposición
• Asertividad

Métodos más generales:

• Relajación
• Meditación
• Respiración

Hoy día la psicología es una ciencia empíricamente basada, es decir, basada en experimentos que cualquiera pueda hacer y comprobar que obtiene los mismos resultados que quien los inició. Es en este marco en el que nos vamos a mover en esta exposición alejándonos de la psicología más especulativa.

¿QUÉ ES EL DESORDEN OBSESIVO-COMPULSIVO? Preocupaciones, dudas, supersticiones son comunes en la vida cotidiana. Sin embargo, cuando ellas se vuelven excesivas —tales como horasde lavado de manos—o no tienen ningún sentido —tales como manejar y manejar alrededor de la manzana para verificar que no ocurrió un accidente— entonces se hace un diagnóstico de OCD. El OCD, escomo si el cerebro se pegara en un pensamiento particular o impulso y no se pudiera ir. Las personas con OCD dicen a menudo que los síntomas se sienten como un caso de hipos mentales que no se marchan. OCD es un desorden médico del cerebro que causa problemas en el proceso de información. No es su culpa o el resultado de una personalidad débil o inestable. Generalmente se pensaba que OCD era intratable antes de la llegada de medicamentos modernos y la terapia de conducta cognoscitiva. La mayoría de las personas con OCD continuaba sufriendo, a pesarde años de psicoterapia ineficaz. Hoy, por suerte, el tratamiento puede ayudar a la mayoría de las personas con OCD. Aunque OCD es completamentecurable sólo en algunos individuos, la mayoría de las personas logran alivio de los síntomas más importantes con un tratamientocomprensivo. El tratamiento exitoso de OCD, simplemente así como el de otros desórdenes médicos, requiere ciertos cambios en la conducta y a veces de medicamento. ¿Cuáles son los síntomas de desorden obsesivo-compulsivo? OCD normalmente involucra obsesiones y compulsiones, aunque una personacon OCD a veces puede tener sólo una de ellas. La Tabla 1 lista algunas obsesiones y compulsiones comunes. Los síntomas de OCD pueden ocurrir en personas de todas las edades. No todas las conductas obsesivo-compulsivas representan una enfermedad. Algunos rituales (ej., canciones de la hora de acostarse o prácticas religiosas) es una parte normal de la vida diaria. Las preocupaciones normales, como miedos de contaminación,pueden aumentar durante tiempos de tensión, como cuando alguien en la familia está enfermo o agonizante. Sólo cuando los síntomas persisten, y no tienen ningún sentido, causan mucho dolor, o interfieren con la vida diaria, ellos necesitan atención clínica. Síntomas típicos de OCD Obsesiones comúnes Temor a la contaminación por gérmenes, suciedad, etc., Imaginar que se ha dañado a uno mismo o a otros Imaginar que no se podrán controlar los impulsos agresivos Pensamientos o impulsos sexuales intrusos Dudas morales o religiosas excesivas Pensamientos prohibidos Una necesidad de tener cosas sólo " por si acaso" Una necesidad excesiva de contar, preguntar, confesar Compulsiones comunes Lavado Repetición Verificación Tocar Contar Ordenar/arreglar Acumular Orar Obsesiones. Las obsesiones son los pensamientos,imágenes, o impulsos que se presentan una y otra vez y se sienten fuera de control. La persona no quiere tener estas ideas, las encuentra perturbadoras e intrusas y normalmente reconoce que ellas realmente no tienen sentido. Las personas con OCD pueden preocuparse excesivamente por la suciedad y gérmenes y pueden obsesionarse con la idea que ellas se contaminen o puedan contaminar a otros. O pueden tener miedos obsesivos de haber dañado a alguien más inadvertidamente (quizás mientras sacaban el automóvil de la entrada de autos), aunque normalmente saben que esto no es realista. Las obsesiones son acompañadas por sentimientos incómodos, como miedo, hastío, duda, o una sensación de que las cosas tienen que ser hechas de cierto modo "sólo por si acaso." Compulsiones. Las personas con OCD intentan hacer marcharse a sus obsesiones realizando compulsiones típicas.Las compulsiones son actos que la persona realiza una y otra vez, a menudo según ciertas "reglas". Las personas con una obsesión sobre contaminación constantemente pueden lavarse al punto que sus manos quedan inflamadas. Una persona puede verificar repetidamente que ella ha apagado la estufa o la plancha debido a un miedo obsesivo de quemar la casa . Ella puede tener que contar ciertos objetos una y otra vez debido a una obsesión sobre perderlos. Al contrario del bebedor o jugador compulsivo, las compulsiones de OCD no dan placer a la persona. Más bien, los rituales se realizan para obtener alivio de la incomodidad causada por las obsesiones. Otros rasgos de desorden obsesivo-compulsivo Los síntomas de OCD causan dolor, toman mucho tiempo (más de una hora al día), o interfieren significativamente con el trabajo de la persona, su vida social, o relaciones. La mayoría de los individuos con OCD reconocen en algún momento que sus obsesiones vienen de dentro de sus propias mentes y no son sólo cuidados excesivos sobre problemas reales, y que las compulsiones que realizan son excesivas o irrazonables. Cuando alguien con OCD no reconoce que sus creencias y acciones son irrazonables, esto se llama OCD con visión pobre. Los síntomas de OCD tienden suavizarse y disminuir con el tiempo. Algunos pueden ser pequeños; otros pueden producir mucho dolor. ¿Cuándo empieza el desorden obsesivo-compulsivo? OCD puede empezar en cualquier momento desde la edad preescolar hasta la madurez (normalmente hasta los 40). 1/3 a 1/2 de los adultos con informe de OCD empezó durante la niñez. Desgraciadamente, OCD a menudo no se reconoce. En promedio, las personas con OCD ven a tres a cuatro doctores y se pasan más de 9 años buscando tratamiento antes de que reciban un diagnóstico correcto. Los estudios también han encontrado que tarda un promedio de 17 años el tiempo en que las personas con OCD empiezan a obtener tratamiento apropiado. OCD tiende a ser subdiagnosticado y subtratado por varios razones. Las personas con OCD pueden estar calladas sobre sus síntomas o les falta visión sobre su enfermedad. Muchos médicos no están familiarizados con los síntomas o no están especializados para proporcionar los tratamientos apropiados. Algunas personas no pueden tener acceso a los recursos de tratamiento. Esto es infortunado ya que el diagnóstico temprano y el tratamiento apropiado, incluyendo el encontrar los medicamentos correctos, puede ayudar a las personas a evitar el sufrimiento asociado con OCD y disminuye el riesgo de otros problemas en vías de desarrollo,como depresión o problemas matrimoniales y de trabajo. ¿Se hereda el desorden obsesivo-compulsivo? No se ha identificado ningún gen específico para OCD todavía, pero la investigación sugiere que los genes juegan un papel en el desarrollo del desorden en algunos casos. El OCD que empieza en la niñez tiende a repetirse en familias.Cuando un padre tiene OCD, hay un riesgo ligeramente aumentado de que un niño desarrolle OCD, aunque el riesgo es bajo. Cuando OCD ocurre en familias, es la naturaleza general del OCD lo que parece ser heredado, no los síntomas específicos.Así un niño puede tener rituales de verificación,mientras su madre se lava compulsivamente. ¿Qué causa el desorden obsesivo-compulsivo? No hay ninguna causa sola, probada de OCD. La investigación sugiere que OCD involucra problemas en la comunicación entre la parte delantera del cerebro (la corteza orbital) y las estructuras más profundas (los ganglios basales). Éstas estructuras cerebrales usan la serotonina como mensajero químico. Se cree que niveles insuficientes de serotonina están abiertamente involucrados con el OCD. A menudo drogas que aumentan la concentración de de serotonina en el cerebro ayudan a mejorar los síntomas de OCD. Cuadros del cerebro trabajando también muestran que los circuitos del cerebro involucrados en OCD vuelven a la normalidad en aquéllos que mejoran después detomar un medicamento de serotonina o reciben psicoterapia cognoscitiva-conductual.Aunque parece claro que niveles reducidos de serotonina juegan un papelen OCD, no hay ninguna prueba de laboratorio para OCD. Más bien,el diagnóstico se hace basado en una valoración de los síntomas de la persona. Cuando OCD empieza de repente en la niñez en asociación con una infección de la garganta por estreptococos, puede estar involucrado un mecanismo autoimmune, y el tratamiento con un antibiótico puede ser útil. ¿Qué otros problemas a veces son confundidos con OCD? Algunos desórdenes que se parecen estrechamente a OCD y pueden responder a algunos de los mismos tratamientos son trichotillomania (tirarseel pelo compulsivamente), los dysmorphic del cuerpo (imaginarse feo), y desórdenes de hábito, como morderse las uña o picarse la piel. Aunque comparten similitudes superficiales, problemas de control,como abuso de dropas, juego por dinero patológico, o actividad sexual compulsiva probablemente no se relacionan con OCD de manera sustancial. Las condiciones más comunes que se parecen al OCD son el desorden de tic (el Desorden de Tourette y otros desordenes de tic motores y vocales). Los tics son conductas motoras involuntarias (como hacer muecas faciales) o conductas vocales (como resoplar) que a menudo se presentan en respuesta a un sentimiento de incomodidad. Los tics más complejos,como tocar o taladrar, pueden parecerse estrechamente a compulsiones. Los tics y OCD se presentan juntos más a menudo cuando los OCD o tics empiezan durante la niñez. La depresión y el OCD se presentan a menudo juntos en adultos y, menos normalmente, en niños y adolescentes. Sin embargo, a menos que la depresión también esté presente, las persona scon OCD generalmente no están tristes o carentes de placer, y las personas que están deprimidas pero no tienen OCD raramente tienen los tipos de pensamientos intrusos que son característicos de OCD. Aunque la tensión puede empeorar el OCD, la mayoría de las personas con OCD informan que los síntomas pueden ir y venir independientemente. OCD es fácil de distinguir de una condición llamada desorden nervioso postraumatico, porque OCD no es causado por unevento terrible. La Esquizofrenia, el desorden de alucinaciones, y otras condiciones sicópatas son normalmente fáciles de distinguir de OCD. La diferencia con individuos sicópatas, es que las personas con OCD continúan teniendo una idea clara de lo que es real y lo que no es. En niños y adolescentes, OCD puede empeorar o puede causar conductas disociadoras, puede exagerar un desorden de aprendizaje pre-existente,causa problemas con la atención y la concentración, o puede interferir el aprendizaje en la escuela. En muchos niños con OCD,estas conductas disociadoras se relacionan al OCD y se marcharán cuando el OCD se trate con éxito. Los individuos con OCD pueden tener problemas de abuso de substancias, a veces como resultado de esfuerzos por autotratarse. Se necesita también el tratamiento específico para el abuso de la substancia Los niños y adultos con desórdenes de desarrollo penetrantes (autismo, el desorden de Asperger) son sumamente rígidos y compulsivos,con conductas estereotipadas que se parecen un poco a OCD muy severo. Sin embargo, aquéllos con desórdenes de desarrollo penetrantes tienen problemas sumamente severos relacionandose y comunicandose con otras personas, lo que no se presenta en OCD. Sólo un número pequeño de personas con OCD tienen la colección de rasgos de personalidad llamado desorden de personalidad compulsivo obsesivo (OCPD). A pesar de su nombre similar, OCPD no involucra obsesiones y compulsiones, sino es un modelo de personalidad que involucra una preocupación reglas, horarios, y listas y rasgos característicos como perfectionismo, una devoción excesiva al trabajo, rigidez y inflexibilidad. Sin embargo, cuando las personas tienen OCPD y OCD, el tratamiento exitoso del OCD causa a menudo un cambio favorable en la personalidad de la persona. ¿CÓMO se TRATA el DESORDEN OBSESIVO-COMPULSIVO? El primer paso para tratar el OCD es educar al paciente y su familia sobre OCD y su tratamiento como una enfermedad médica. Durante los últimos 20 años, se han desarrollado dos tratamientos eficaces para OCD: la psicoterapia cognoscitivo-conductual (CBT) y la medicación con un inhibidor de recaptación de la absorción de serotonina(SRI). Fases de Tratamiento Fase aguda del tratamiento : El tratamiento se apunta a acabar el episodio actual de OCD. Tratamiento de mantención: El tratamiento se apunta aprevenir episodios futuros de OCD. Componentes del Tratamiento Educación: es crucial para ayudar a los pacientes y familiasa aprende qué es mejor para manejar el OCD y prevenir sus complicaciones. Psicoterapia: la psicoterapia cognoscitiva-conductual (CBT)es la clave del tratamiento para la mayoría de los pacientes conOCD. Medicación: La medicación con un inhibidor derecaptación de la absorción de serotonina es útil para muchos pacientes. EDUCACIÓN ¿Hay algo que yo pueda hacer para ayudar a mi trastorno? Absolutamente sí. Usted necesita volverse un experto en su enfermedad.Dado que el OCD puede ir y venir muchas veces durante su vida, usted y su familia u otros cerca de usted necesitan aprender todo sobre OCD y su tratamiento. Esto le ayudará a conseguir el mejor tratamiento y mantendrá la enfermedad bajo control. Lea libros, asista a conferencias,hable con su doctor o terapeuta. Ser un paciente informado es el camino más seguro al éxito. ¿Cuán a menudo debo hablar con mi médico? Al empezar tratamiento, la mayoría de las personas ven a su médico por lo menos una vez por semana para desarrollar un plan de tratamiento de terapia cognoscitiva-conductual (CBT) y supervisar los síntomas, la dosis del medicamento, y los efectos colaterales. Cuando usted mejora, ve a menudo a su médico. Una vez que esté bien,podría ver a su médico sólo una vez al año. Sin tener en cuenta citas fijadas o pruebas de sangre, llame a su médico si tiene: · Síntomas severos recurrentes de OCD que no vienen de ningunaparte · Síntomas de OCD empeorando que no responden a las estrategias que usted aprendió en CBT · Cambios en los efectos colaterales del medicamento · Nuevos síntomas de otro desorden (ej., pánico o depresión) · Una crisis (ej., un cambio del trabajo) que podría empeorar su OCD. ¿Qué debo hacer si siento ganas de abandonar el tratamiento? Es normal tener dudas ocasionales e incomodidad con su tratamiento.Discuta sus preocupaciones y cualquier incomodidad con su doctor, terapeuta,y familia. Si usted siente que un medicamento no está trabajando o está causando efectos colaterales desagradables, dígale a su doctor. No detenga o ajuste el medicamento por su cuenta. Usted y su doctor pueden trabajar para encontrar juntos la medicina mejor y más cómoda para usted. También, no sea tímido para pedi runa segunda opinión a otro médico, sobre todo sobre la terapiacognoscitivo-conductal. Las consultas a un experto en medicamentos o psicoterapia conductual pueden ser de gran ayuda. Recuerde, es más difícil mantener OCD bajo control quedejarlo seguir, por lo tanto no se arriesgue a una recaída deteniend osu tratamiento sin hablar primero con su médico. ¿Qué pueden hacer las familias y amigos para ayudar? Muchos miembros de la familia se sienten frustrados y confundidos por los síntomas de OCD. Ellos no saben ayudar a su ser querido. Siusted es un familiar o amigo de alguien con OCD, su primer y más importante tarea es aprender tanto como pueda sobre el desorden, sus causas y su tratamiento. Al mismo tiempo, debe estar seguro que la persona con OCD tiene acceso a información sobre el desorden. Nosotros recomendamosel folleto "Aprendiendo a Vivir con Desorden Compulsivo Obsesivo" por VanNoppen et al. Este folleto da buenos consejos y pautas prácticas para ayudar a los miembros de la familia a ayudara su ser querido y aprender a convivir con OCD. Ayudar a que la persona entienda que hay tratamientos que la pueden ayudar es un gran paso para entrar a la persona en el tratamiento. Cuando una persona con OCD nieg aque hay un problema o se niega a ir por el tratamiento, esto puede ser muy difícil para los miembros de la familia. Continúe ofreciéndole materiales educativos a la persona. En algunos casos. puede ayudar celebrar una reunión familiar para discutir el problema, de una manera similar a lo que se hace a menudo cuando alguien tiene problemas de alcoholismo. Los problemas familiares no causan OCD, pero la manera en que las familias reaccionan a los síntomas puede afectar el desorden, así como los síntomas pueden causar mucha ruptura y problemas para la familia. Los rituales de OCD pueden involucrar cruelmente a los familiares,y a veces es necesario para la familia llevar a cabo terapia con el paciente. El terapeuta puede ayudar a los familiares a aprender a desenredarse gradualmente de los rituales en pequeños pasos y con el acuerdo del paciente.Deteniendo su participación abruptamente en rituales de OCD sin el consentimiento del paciente no es útil, ya que usted y el paciente no sabrán manejar el dolor resultante. Su negativa para participar no ayudará con esos síntomas que están ocultos y,lo más importante, no ayudará al paciente a aprender una estrategia a largo plazo. Comentarios negativos o críticas de los familiares hacen empeorar el OCD , mientras que una familia a favor y calmada puede ayudar a mejorar el resultado del tratamiento. Si e lpaciente ve su ayuda como interferencia,recuerde que es la enfermedad la que habla. Intente ser tan cariñoso y paciente como sea posible, ya que ésta es la mejor manera de ayudar a librarse de los síntomas de OCD. Diciendo a alguien con OCD que simplemente detenga sus conductas compulsivas no ayuda y puede hacer ala persona sentirse más mal, porque que él o ella no pueden cumplir. En cambio, hay que alabar cualquier esfuerzo exitoso por resistirse al OCD, mientras enfoca su atención en elementos positivos en la vida de la persona. Usted debe evitar esperar demasiado o demasiado poco.No empuje demasiado fuerte. Recuerde que nadie odia el OCD más que la persona que tiene el desorden. Trate a las personas normalmente una vez que se han recuperado, pero esté alerta de los signos de recaída. Si la enfermedad está empezando a regresar, usted puede notarlo antes que la persona lo haga.Señale los síntomas de una manera cuidadosa y hágala pensar en una conversación con el doctor. Sin embargo, aprenda a diferenciar entre un día malo y el OCD,. Es importante no atribuir todo lo que va mal al OCD. Los familiares pueden ayudar al médico a tratar al paciente.Cuando su familiar está en tratamiento, hable con el médico si es posible. Usted podría ofrecerse a visitar al médico con la persona y compartir sus observaciones sobre cómo va el tratamiento. Anime al paciente a aceptar los medicamentos y/o CBT. Sin embargo, si el paciente ha estado en un cierto tratamiento por un tiempo bastante largo con pequeña mejoría de los síntomas o ha tenido efectos colaterales preocupantes, anime a la persona para que le pregunte al doctor por otros tratamientos o sobre conseguir una segunda opinión. Cuando niños o adolescentes tienen OCD, es importante que lospadres trabajen con las escuelas y maestros para estar seguro que ellos entienden el desorden. Así como con cualquier niño con una enfermedad, los padres aún necesitan poner límites consistentes y permitir al niño o el adolescente saber lo que se espera de élo ella. Aprovéchese de la ayuda disponible de grupos de apoyo. Compartiendo sus preocupaciones y experiencias con otros que han pasado por las mismas cosas pueden ser una gran ayuda. Los grupos de apoyo son una buena manera para sentirse menos solo y aprender nuevas estrategias por proteger y ayudar a la persona con OCD. Esté seguro de hacer tiempo para usted y su propia vida. Si está ayudando a cuidar a alguien con OCD severo en casa, intente establecer turnos para que ni un familiar o un amigo lleven demasiada carga.Es importante continuar llevando su propia vida y no permitirse hacerse prisionero de los rituales de su ser querido. Podrá entonces mantenerun mejor apoyo para él o ella. PSICOTERAPIA La psicoterapia cognoscitiva conductual(CBT) es el tratamiento psicoterapéutico de opción para los niños, adolescentes, y adultos con OCD.En CBT, hay un relación lógicamente consistente entre el desorden, el tratamiento, y el resultado deseado. CBT ayuda a internalizaren el paciente una estrategia para resistirse al OCD que será debeneficio para toda su vida ¿Qué es CBT? El BT en CBT simboliza terapia de conducta. La terapia de conducta ayuda a las personas a aprender a cambiar sus pensamientos y sentimientos cambiando su conducta primero. La terapia de conducta para OCD involucra exposición y prevención de la respuesta(E/RP). La exposición está basada en el hecho de que la ansiedad normalmente baja cuando se tiene bastante contacto con algo temido. Así se dice a las personas con obsesiones sobre los gérmenes que sequeden en contacto con objetos supuestamente contaminados (ej., manejando dinero) hasta que su ansiedad se extinga. La ansiedad de la persona tiende a disminuir después de la exposición repetida hasta que ya no tema el contacto. Para que la exposición sea de mayor ayuda, necesita ser combinado con prevención de la respuesta o del ritual (RP). En RP, se bloquean los rituales de la persona o conductas de anulación. Por ejemplo, aquéllos con procupación excesiva sobre gérmenes no sólo deben quedarse en contacto con "las cosas contaminadas" sino que también deben frenar el lavado ritual. La exposición generalmente es más útil en ansiedad decreciente y obsesiones, mientras que la prevención de la respuestaes más útil disminuyendo conductas compulsivas. A pesar de años de esforzarse con síntomas de OCD, muchas personas tienen dificultades sorprendentemente pequeñas para tolerar E/RP una vez que empiezan. Terapia cognoscitiva (CT) es el otro componente de CBT. CT se agrega a menudo a E/RP para ayudar a reducir a menudo el pensamiento catastrófico y el sentido exagerado de responsabilidad en aquéllos con OCD. Por ejemplo, un adolescente con OCD puede creer que al no recordar a su madreque se ponga el cinturón del asiento la causará la muerte ese día en un accidente de automóvil. CT puede ayudarle adesafiar las presunciones falsas de esta obsesión. Armado con esta prueba, él podrá podrá comprometerse en E/RP, porejemplo, no llamándola al trabajo para asegurarse que ella llegó perfectamente. Otras técnicas, como detención y distracción del pensamiento (suprimiendo o "apagando" los síntomas de OCD), saciedad (escuchar largamente una obsesión usando una grabadora de repetición),inversión del hábito (reemplazando un ritual de OCD con uno similar pero no de conducta OCD), y dirección de contingencia (usando premios y costos como incentivos para la prevención ritual) a veces puede ser útil pero generalmente suele ser menos eficaz que CBT normal. Las personas reaccionan diferentemente a la psicoterapia, así como a la medicina. CBT está relativamente libre de efectos colaterales,pero todos los pacientes tendrán alguna ansiedad durante el tratamiento.CBT puede ser individual (usted y su doctor), de grupo (con otras personas) o familiar. Un médico puede proporcionar CBT y medicamento, o un psicólogo o asistente social pueden proporcionar CBT, mientras unmédico maneja sus medicamentos. Sin tener en cuenta sus especialidades,los que lo traten deben ser conocedores del tratamiento de OCD para cooperar en su cuidado. Cómo conseguir lo mejor de la psicoterapia Vaya a sus consultas. Sea honrado y abierto. Haga la tarea asignada como parte de su terapia. Dé información al terapeuta sobre cómo está resultando el tratamiento. Preguntas comunes sobre CBT ¿Cuán exitosa es la CBT? Mientras un 25% de los pacientes abandonan la CBT, aquéllos que la completan informan un50%–80% de reducción en los síntomas de OCD despuésde 12–20 sesiones. También es importante que las personas con OCD que responden a CBT quedan bien durante años. Cuando alguien está tratándose con medicamento y está usando CBT con el medicamento puede ayudar a prevenir la recaída cuando el medicamento se retira. ¿Cuánto tiempo toma la CBT en empezar a hacer efecto?Cuand se administra en base a una sesión semanal, CBT puede tomar 2 meses o más para mostrar sus plenos efectos. CBT intensiva, que involucra2–3 horas diarias de E/RP durante 3 semanas es el tratamiento más rápido disponible para OCD. ¿Cuál es el mejor lugar para la CBT? La mayoría de los pacientes hace bien con CBT semanal gradual en la que ellos practican una vez en la consulta del terapeuta una vez a la semana y luego hacen tarea diaria de E/RP. La tarea es necesaria porque las situaciones o objetos que activan OCD son únicos en el ambiente del individuo y a menudo no pueden reproducirse en la oficina del terapeuta. En CBT intensivo, el terapeuta puede venir a la casa del paciente o su lugar de trabajo para dirigir sesiones de E/RP. En ocasiones, el terapeuta también puede hacer esto en CBT gradual. En casos muy raros, cuando OCD es particularmente severo, CBT se hace mejor en un hospital. ¿Cómo puedo encontrar a un terapeuta de conducta en mi área? Dependiendo de donde viva, encontrar un especialistacognoscitivo-conductual psicoterapeuta puede ser difícil, sobretodo uno entrenado para trabajar con niños y adolescentes. Para localizar a un terapeuta experimentado en CBT para OCD, usted puede preguntar a su médico o otro proveedor de salud, una escuela de psiquiatría o departamento de psicología, sus grupos locales de apoyo de OCD,o la Fundación Compulsiva Obsesiva, la Asociación de Desórdenes de Ansiedad de América, o la Asociación para el Avance deTerapia conductual. En algunos casos, usted puede encontrar que un psicoterapeuta cognoscitivo-conductual local tiene experiencia con depresión u otro desorden de ansiedad, pero no con OCD. Sin embargo, usando uno de los excelentes manuales de tratamiento ahora disponible, es relativamente fácil de traducir habilidades de CBT de otro desorden a OCD. Sino hay ninguno disponible, busque a un psicólogo experimentado o psiquiatra que estén deseosos de aprender. Recuerde sin embargo,que si usted no está consiguiendo una CBT real que involucre la exposición y prevención de respuesta, probablemente no esté haciendo el tratamiento que necesita. No tenga miedo de pedir una segunda opinión cuando sea necesario. En raros casos, viajar a un centro especializado donde la CBT intensiva esté disponible en forma ambulatoria u hospitalaria puede ser la solución más práctica.

Definition A person with panic disorder experiences sudden and repeated episodes of intense fear accompanied by physical symptoms such as chest pain, heart palpitations, breathlessness, vertigo or abdominal distress. Because these symptoms are so similar to those of a heart attack or other life-threatening medical conditions, panic disorder may not be diagnosed until extensive and expensive medical tests have ruled out other serious illnesses. Even between panic attacks, it is common for sufferers to be extremely anxious. These people often develop phobias about places such as shopping malls—where previous episodes have occurred. They also develop fears about experiences that have set off an attack, such as an airplane flight. As panic attacks become more frequent, the person may begin to shun situations that might trigger another episode. This avoidance may lead to agoraphobia, the inability to leave familiar, safe surroundings because of intense fear and anxiety. Approximately 2.4 million Americans, or 1.7 percent of the population between the ages of 18 and 54, suffer from panic disorder each year. Women are twice as likely as men to develop the disorder and in about half of all cases, it strikes before age 25.   Symptoms To be formally diagnosed with panic disorder, a patient must have experienced either four panic attacks in four weeks, or one or more attacks followed by at least a month of continual anxiety about having another episode. During one of these attacks, at least four of these symptoms must peak within 10 minutes.

• Palpitations, pounding heart, or accelerated heart rate
• Sweating
• Trembling or shaking
• Shortness of breath or a sensation of smothering
• A choking feeling
• Chest pain or discomfort
• Nausea or abdominal distress
• Feeling dizzy, unsteady, lightheaded, or faint
• Feeling detached from oneself
• Fear of losing control or of going crazy
• Fear of dying
• Numbness or tingling sensation
• Chills or hot flashes

  Causes Heredity, other biological factors, stressful events, and thinking that magnifies normal reactions play a role in the onset of panic disorder. Although the precise causes are still unknown, they are the subject of many scientific studies. Researchers have conducted both animal and human studies to pinpoint the particular parts of the brain that are involved in anxiety and fear. Because fear evolved to deal with danger, it sets off an immediate protective response without conscious thought. This fear response is believed to be coordinated by the amygdala, a structure deep inside the brain. Although relatively small, the amygdala is quite complex, and recent studies suggest that anxiety disorders may be associated with abnormal activity in the amygdala.   Treatment Panic disorder is treated with medications and cognitive-behavioral therapy, psychotherapy that teaches patients to view their attacks in a different way and demonstrates how to reduce anxiety. Appropriate treatment by an experienced professional can reduce or prevent panic attacks in 70 to 90 percent of people with the disorder. Most patients show significant progress after just a few weeks of therapy. Relapses may occur, but they can be treated effectively. Antidepressants Several medications initially approved to treat depression have been found to be effective for relieving panic disorder. These antidepressants must be taken for several weeks before symptoms begin to disappear. Patients must not get discouraged or stop taking their medications, which need time to work. Among the latest antidepressants are the selective serotonin reuptake inhibitors, or SSRIs. These work in the brain on a chemical messenger called serotonin. SSRIs tend to have fewer side effects than the earlier generation of antidepressants. Patients may be slightly nauseated or jittery when they first take SSRIs, but in time that feeling goes away. Sexual dysfunction may be a side effect of these antidepressants, but an adjustment in dosage or a switch to another SSRI may correct the problem. Patients should discuss all side effects with their doctor so that any needed changes in medication can be made. SSRIs commonly prescribed for panic disorder in combination with obsessive-compulsive disorder, social phobia, or depression include fluoxetine, sertraline, fluvoxamine, paroxetine and citalopram. An initial low dose of these medications is gradually increased until it reaches a therapeutic level. The antidepressants known as tricyclics are also taken at low doses, and are slowly increased. Tricyclics have been around longer than SSRIs and have been more widely studied for treating panic disorders. They are as effective as the SSRIs, but many physicians and patients prefer the newer drugs because the tricyclics can have side effects such as dizziness, drowsiness, dry mouth, and weight gain. If these problems persist, the patient may request a change in dosage or a switch in medications. The oldest generation of antidepressant medications is the monoamine oxidase inhibitors, or MAOIs. Phenelzine, the most commonly prescribed MAOI, is helpful for patients with panic disorder. People who take MAOIs must watch their diet because these antidepressants can interact with some foods and beverages, including cheese and red wine, which contain a chemical called tyramine. MAOIs also interact with certain other medications, including SSRIs. These different interactions can cause a dangerous rise in blood pressure and other life-threatening reactions. Anti-Anxiety Medications The group of anti-anxiety medications known as benzodiazepines, including alprazolam and lorazepam, may be prescribed for patients with panic disorder. These drugs alleviate symptoms quickly and have few side effects other than drowsiness, but because people can develop a tolerance to them—and would have to increase the dosage to keep getting the same effect—they are generally prescribed only for short time periods. Because of dependency issues, they are not recommended for patients who have abused drugs or alcohol. Reducing the dosage gradually should prevent possible withdrawal symptoms in patients going off benzodiazepines, but their anxiety may return once they stop taking the medication. Cognitive-Behavioral and Behavioral Therapy One form of psychotherapy that has been shown to be effective in treating several anxiety disorders, including panic, is cognitive-behavioral therapy (CBT). A major goal of CBT and behavioral therapy is to reduce anxiety by eliminating beliefs or behaviors that trigger panic. It has two components. The cognitive component helps people change thinking patterns that keep them from overcoming their fears. For example, a person with panic disorder might be helped to see that his or her attacks are not really heart problems as previously feared; the tendency to put the worst possible interpretation on physical symptoms can be overcome. The behavioral component of CBT seeks to change people's reactions to anxiety-provoking situations. A key element of this component is exposure, in which people confront the things they fear. The therapist helps the patient to cope with the resultant anxiety. Eventually, after this exercise has been repeated a number of times, anxiety will diminish. If you undergo CBT or behavioral therapy, exposure will be carried out only when you are ready; it will be done gradually and only with your permission. You will work with the therapist to determine how much you can handle and at what pace you can proceed. To be effective, CBT or behavioral therapy must be directed at the person's specific anxieties and it is necessary to tailor it to the person's particular concerns. CBT and behavioral therapy have no adverse side effects other than the temporary discomfort of increased anxiety, but the therapist must be well trained in the techniques of the treatment in order for it to work as desired. During treatment, the therapist probably will assign "homework"—specific problems that the patient will need to work on between sessions. CBT or behavioral therapy generally lasts about 12 weeks. It may be conducted in a group, provided the people in the group have sufficiently similar problems. There is some evidence that, after treatment is terminated, the beneficial effects of CBT last longer than those of medications for people with panic disorder. Medication may be combined with psychotherapy, and for many people this is the best approach to treatment. As stated earlier, it is important to give any treatment a fair trial. And if one approach doesn't work, the odds are that another one will, so don't give up. If you have recovered from an anxiety disorder, and at a later date it recurs, don't consider yourself a "treatment failure." Recurrences can be treated effectively, just like an initial episode. In fact, the skills you learned in dealing with the initial episode can be helpful in coping with a setback. Sources:

• National Institutes of Health - National Library of Medicine
• National Institute of Mental Health
• US Department of Health and Human Services

  Last Reviewed: 5 Jul 2006 Last Reviewed By: Psychology Today Staff <!--

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